ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА

В 2012 году в ЦИТО создана онкологическая группа, основными задачами которой являются внедрение в клинику современных стандартов лечения злокачественных новообразований костно-мышечной системы, а также ультразвуковой термоаблации (HIFU). В группе представлены следующие специальности:

    1. Онкология, д.м.н. Мачак Геннадий Николаевич,
    2. Онко-ортопедия, д.м.н. профессор Снетков Андрей Игоревич,
    3. Онко-ортопедия, д.м.н. профессор Балберкин Александр Викторович,
    4. УЗ аблация (HIFU), д.м.н., Салтыкова Виктория Геннадьевна,
    5. Лучевая диагностика, д.м.н., профессор Морозов Александр Константинович,
    6. Патологическая анатомия, д.м.н., профессор Берченко Геннадий Николаевич.

Координатором группы является заместитель директора ЦИТО им. Н.Н. Приорова, д.м.н., профессор Еськин Николай Александрович.

Лечение первичных и метастатических опухолей скелета

Лечение опухолей костно-мышечной системы в институте проводится в соответствии с современными отечественными и зарубежными стандартами и рекомендациями. При выборе тактики лечения учитываются такие факторы как биологические особенности опухоли, общее состояние пациента, а также сопутствующие заболевания. При агрессивных опухолях проводится комбинированное лечение в объеме предоперационной химиотерапии и органосохраняющей операции, а при новообразованиях устойчивых к химиолучевой терапии – радикальное хирургическое лечение.

В лечении местно-распространенных сарком костей высокой степени злокачественности (остеосаркомы, плеоморфные саркомы, низкодифференцированные хондросаркомы) используется регионарная (внутриартериальная) химиотерапия. Такой подход позволяет выполнить органосохраняющее лечение большинству пациентов и существенно уменьшить риск местного рецидива.

HIFU аблация опухолей костно-мышечной системы

Новые технологии визуализации и неинвазивного лечения расширяют возможности терапии пациентов с опухолями костно-мышечной системы. В последние десятилетия в отечественной и зарубежной онкологии интенсивно изучается методика ультразвуковой аблации (HIFU – high intensity focused ultrasound), которая заключается в использовании высокоинтенсивной энергии ультразвука, которую можно сфокусировать в отдельно взятую точку человеческого тела. Ультразвуковые пучки вызывают вибрацию и нагревание субстрата (опухоли), при этом ткани, через которые проходит ультразвук, а также окружающие ткани существенно не прогреваются.

В 2012 году в институте была установлена новая система HIFU-JC Onco Therapeutic System (Chongqing Haifu Technology) для проведения процедуры термоаблации пациентам с опухолями опорно-двигательного аппарата.

В условиях ЦИТО мы проводим эту процедуру следующим категориям пациентов:

  • Метастатические поражения скелета и мягких тканей
  • Миеломная болезнь с неконтролируемым болевым синдромом в костных очагах
  • Первичные опухоли скелета при отказе от хирургического лечения
  • Первичные и рецидивные неоперабельные опухоли мягких тканей

Метастатические опухоли скелета встречаются примерно в 50 раз чаще первичных. Они занимают третье место по частоте после метастатических опухолей легких и печени. Часто встречаются при генерализации процесса и выявляются до 85% случаев при аутопсии умерших от рака. Метастазы в костях чаще бывают при раке молочной железы и простаты. Клиника поражения скелета характеризуется болевым синдромом, нарушением функции, ухудшением качества жизни, возможны патологические переломы и компрессия спинного мозга. Продолжительность жизни онкологических больных увеличилась благодаря раннему выявлению и современным методам лечения. Как следствие – возросло количество пациентов, «доживших» до развития костных метастазов.

Лучевая терапия – стандарт лечения неосложненных костных метастазов, сопровождающихся болевым синдромом, при этом ее эффективность составляет около 70%. Однако, от 20 до 30% больных не отвечают на лучевую терапию, а у других 10-25% наступает дальнейшее локальное прогрессирование и возобновление боли после полученного эффекта радиотерапии. Повторное проведение лучевой терапии ограничено кумулятивной дозой и риском постлучевых повреждений. Также существует вероятность наступления патологического перелома в облученной зоне, которая составляет до 10%. Хирургический метод – ведущий в лечении и профилактике состоявшихся или угрожающих переломов костей. Криотерапия или радиочастотная аблация являются инвазивными методами и сопряжены с риском осложнений. Ни один из известных методов локального или системного воздействия не может обеспечить длительного обезболивания при костных метастазах, нередко они вызывают побочные эффекты или требуют постоянного введения.

В контексте вышеизложенного интересным и перспективным направлением в современной онкологии можно считать HIFU термоаблацию, при которой обезболивающий эффект достигается за счет денервации нервных окончаний в надкостнице и уменьшения размеров опухоли в результате ее некроза. Преимущества ультразвуковой аблации по сравнению с другими методами можно сформулировать следующим образом:

  • полная неинвазивность,
  • быстрый и длительный обезболивающий эффект даже после одной процедуры,
  • улучшение качества жизни за счет купирования болевого синдрома и отказа от наркотических анальгетиков;
  • возможность избирательного воздействия на патологический очаг, без повреждения окружающих тканей,
  • применение при остеобластических, остеолитических и смешанных очагах;
  • возможность инструментального мониторинга проводимого лечения с помощью УЗИ и МРТ;
  • возможность персонификации лечения с учетом локализации опухоли, ее биологии и ответа на лечение;
  • возможность комбинации с лучевой терапией, химиотерапией и введением бисфосфонатов;
  • нет необходимости в длительной госпитализации (1-2 дня);
  • относительная дешевизна;
  • отсутствие какой-либо токсичности и ионизирующего излучения, хорошая переносимость;
  • отсутствие риска развития пострадиационных опухолей,
  • возможность повторного использования с целью достижения максимального эффекта.

Несмотря на вышеизложенное, ряду пациентов HIFU термоаблация не может проводиться. Это касается следующих клинических ситуаций:

  • Пациенты с состоявшимся или угрожающим патологическим переломом или при наличии симптомов компрессии спинного мозга;
  • Пациенты после металлоостеосинтеза по поводу перелома;
  • При близком расстоянии опухоли (< 1 см) до нервного ствола, мочевого пузыря, кишечника;
  • При контакте опухоли с полым органом;
  • При локализации опухоли в нижней челюсти, грудине или в позвоночнике (кроме крестца);
  • При наличии рубца в зоне прохождения пучка ультразвука;
  • Общее плохое самочувствие (статус по Карновскому < 60%);
  • Наличие выраженной сопутствующей патологии, активной инфекции, диализ;
  • Наличие аллергии на контраст или седацию;
  • При беременности или кормлении ребенка.
Миеломная болезнь

Костные проявления множественной миеломы в виде диффузной остеопении и/или остеолитических очагов встречаются у 85% больных. Ортопедические осложнения в виде болей, угрожающих или состоявшихся патологических переломов, а также компрессии спинного мозга, являются одними из ведущих факторов, ухудшающих качество жизни пациентов. Прием бисфосфонатов, главным образом золендроновой кислоты, рекомендован всем пациентам с миеломной болезнью, даже если нет клиники поражения костей. При неконтролируемом болевом синдроме, угрозе патологического перелома или компрессии спинного мозга традиционно рекомендуется паллиативная лучевая терапия в дозе 10-30 Gy. В последние годы в качестве альтернативы лучевой терапии в мультицентровых исследованиях III фазы изучается роль HIFU аблации. Отбор пациентов осуществляется по тем же критериям что при метастатических поражениях скелета (см. выше).

Первичные опухоли костей встречаются редко, их частота не превышает 1% от всех злокачественных новообразований человека. В то же время они возникают преимущественно у лиц молодого возраста и сопряжены с высоким риском инвалидизации поскольку чаще поражают длинные трубчатые кости.

Стандартом лечения агрессивных сарком костей считается сочетание хирургического метода и курсов полихимиотерапии. Внедрение в последние три десятилетия предоперационной или неоадъювантной химиотерапии существенно увеличило процент органосохраняющих вмешательств, пришедших на замену ампутационной хирургии. К сожалению, процент ранних и поздних осложнений после эндопротезирования крупных суставов металлическими имплантами остается высоким, что делает актуальным поиск новых способов локального лечения, в частности биологической реконструкции, экономных резекций, лучевой терапии и в последние годы – ультразвуковой аблации. Наибольший опыт в клиническом применении HIFU в лечении данного контингента больных, в частности остеосаркомами, накоплен в КНР. В связи с тем, что имеющаяся на сегодняшний день доказательная база недостаточна, HIFU аблацию пока нельзя считать полноценной альтернативой хирургическому лечению и эту методику следует относить к экспериментальным, о чем необходимо информировать пациента перед началом лечения. В настоящее время ультразвуковую аблацию в самостоятельном варианте или в сочетании с химио или лучевой терапией можно рассматривать как вариант локального лечения сарком костей, главным образом у пациентов, отказавшихся от операции.

Опухоли мягких тканей

Мировой опыт использования HIFU аблации в лечении первичных и рецидивных сарком мягких тканей пока небольшой и продолжает накапливаться. Есть обнадеживающие клинические результаты при экстра-абдоминальном десмоиде, гемангиомах, сложных в плане хирургического лечения липомах. Также есть единичные публикации об эффективном локальном контроле при рецидивах синовиальной саркомы после повторных операций и химиотерапии.

Методика HIFU термоаблации

Ультразвуковая аблация проводится в условиях операционной под анестезией, тем самым пациент не чувствует боль и иммобилизирован. Используется линза с фокусным расстоянием 13,5 см а также ультразвуковое наведение в режиме реального времени. Мощность излучения не превышает 200-250 Вт. Чаще используется режим инсонации в виде линии или дорожки, что актуально при лечении протяженных опухолей. Зона аблации проходит на 2 см от края опухоли. Подготовка пациента к процедуре аналогична подготовке к операции. За день до операции проводится разметка опухоли и выбор акустического доступа и способа иммобилизации. Укладка пациента соответствует принципам полипозиционного лечения. Инсонация проводится из разных доступов с целью более полной аблации и сохранения окружающих тканей. Эффект аблации оценивается в режиме реального времени по данным УЗИ, а также с помощью МРТ до и после процедуры. Также возможно использование для этих целей сцинтиграфии, ЭКТ, ПЭТ, ПЭТ/КТ или ПЭТ/МРТ.

Персональный состав научных сотрудников и врачей 1-го отделения:

  • Мачак Г.Н. - д.м.н. machak.gennady@mail.ru